本報記者嚴(yán)鈺景
僅投29元保費(fèi)，半個月完成理賠手續(xù)，55萬多元藥費(fèi)100%報銷——首位獲得博鰲樂城“特藥險”理賠的患者，海南瓊中黎族苗族自治縣86歲的李效林(化名)感慨說：“幸虧買了特藥險，不然高昂的藥費(fèi)會拖垮我的家庭�！�
為讓更多國內(nèi)居民不出國門就能用上價格優(yōu)惠的特許進(jìn)口藥，海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)，去年8月推出境內(nèi)外抗癌和罕見病的特種藥品費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險——全球特藥險，涵蓋49種國內(nèi)未上市新藥和21種國內(nèi)社保外抗癌新藥，涉及35大類惡性腫瘤和2類罕見病。
李效林去年9月花29元購買了該保險，10月因雙下肢乏力檢查出罹患肺腺癌。最佳治療方案需使用國內(nèi)最新免疫治療藥物，但1支120毫克注射液的救命藥，自費(fèi)價格高達(dá)6066元，一年大約需花費(fèi)50多萬元。
抱著試試看的心態(tài)，家人聯(lián)系了承保公司報案。“患者既可以選擇自己購藥報銷，也可以由我們送藥上門�！敝袊藟圬旊U海南省分公司樂城特藥險項目小組負(fù)責(zé)人賴興潘介紹，去年10月24日報案，10月25日就進(jìn)入了理賠程序，咨詢醫(yī)師當(dāng)日就聯(lián)系患者開展首訪、審核處方，并一對一指導(dǎo)準(zhǔn)備理賠材料。公估、風(fēng)控調(diào)查、理賠申請等程序依次啟動，到11月10日就完成所有手續(xù)，進(jìn)入理賠環(huán)節(jié)。
截至目前，樂城特藥險全國參保人數(shù)超過170萬，已結(jié)理賠藥品金額超過76萬元，預(yù)計2021年度藥品理賠額將超過450萬元。
降低特許進(jìn)口藥使用門檻，吸引境外醫(yī)療消費(fèi)回流
樂城先行區(qū)由國務(wù)院于2013年批準(zhǔn)設(shè)立，作為我國醫(yī)療對外開放的窗口，是目前唯一一個以國際醫(yī)療旅游服務(wù)、低碳生態(tài)社區(qū)和國際組織聚集地為主要內(nèi)容的國家級試驗(yàn)區(qū)。
近年來，先行區(qū)推動國際先進(jìn)醫(yī)療資源與國內(nèi)健康需求銜接，為國內(nèi)患者使用國外的創(chuàng)新特藥降低了使用門檻，加快吸引境外醫(yī)療消費(fèi)回流。
除了被賦予“特許醫(yī)療、特許研究、特許經(jīng)營、特許國際醫(yī)療交流”四個特許政策外，先行區(qū)還擁有真實(shí)世界數(shù)據(jù)試點(diǎn)等一系列特殊政策。目前，園區(qū)內(nèi)已初步實(shí)現(xiàn)了藥品和器械與國際同步使用，有超過300種國際創(chuàng)新藥械在園區(qū)內(nèi)常年展覽。截至2020年，落地先行區(qū)的抗腫瘤和罕見病創(chuàng)新藥械達(dá)135種。
為解決國內(nèi)患者用不起國際創(chuàng)新“救命藥”的難題。先行區(qū)管理局與海南省銀保監(jiān)局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局、醫(yī)保局等部門通力合作，探索建立與國際商業(yè)保險付費(fèi)體系相銜接的商業(yè)性醫(yī)療保險服務(wù)，創(chuàng)新“醫(yī)保+商�！睓C(jī)制推出特藥險。
樂城先行區(qū)管理局黨委書記、局長顧剛表示，特藥險是我國首款省級定制的惠民型全球特藥險產(chǎn)品，為國內(nèi)保險市場創(chuàng)造了多個突破，包括不限定年齡和職業(yè)，不設(shè)置等待期，無免賠額、投保時無須體檢，不限制既往病史投保，僅在理賠時免除既往病史用藥責(zé)任等，主要用于減輕因購買高額抗癌特效藥所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。
作為一種新型健康保險，特藥險中的“特藥”一般用于治療重特大疾病，費(fèi)用較高、療效確切且無其他治療方案可替代，包括抗癌所需的靶向藥物、免疫藥物等。
樂城全球特藥險現(xiàn)階段共覆蓋70種抗癌特藥，包括49種國內(nèi)未上市藥物和21種國內(nèi)社保外藥物，其中不乏替雷利珠單抗、納武利尤單抗等“明星”抗癌藥，覆蓋了肝癌、乳腺癌、淋巴瘤、非小細(xì)胞肺癌、白血病等35種國內(nèi)常見癌癥。
目前，全球特藥險共推出海南版和全國版兩款產(chǎn)品。海南版只要是海南省社會醫(yī)療保險參保人都可參保，包括海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參保人。
海南版特藥險每人每年僅需29元，保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)二級及以上公立醫(yī)院或者保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生初次確診罹患保險條款所附《特種藥品及適用疾病清單》中所列疾病，對于治療該疾病實(shí)際發(fā)生的列于清單中對應(yīng)特種藥品的費(fèi)用，保險人給付特種藥品費(fèi)用醫(yī)療保險金，最高100萬元。
全國版按年齡保費(fèi)不同，每人每年從39元到1000元以上都有，投保地域?yàn)槿珖秶�，甚至包括在華外籍人士。
全國版還增添了交通服務(wù)報銷相關(guān)權(quán)益，在一定程度上減少島外患者前往海南看診就醫(yī)的交通費(fèi)用。
集成定價、聯(lián)合承保、藥企贈藥撬動低保費(fèi)高賠付
記者采訪發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新定價模式是實(shí)現(xiàn)低保費(fèi)撬動高賠付的主要手段。
顧剛表示，通過打通醫(yī)保數(shù)據(jù)方式，變單一依賴疾病發(fā)病率經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為考慮多因素數(shù)據(jù)因子，多家保險公司聯(lián)合承保，并在海南省醫(yī)保局支持下，結(jié)合全省出險、特藥使用率等多重因素集成定價。充分利用分部位瘤種發(fā)生率、藥品目錄內(nèi)不同瘤種在不同保障時間內(nèi)的特藥費(fèi)用預(yù)估、藥費(fèi)補(bǔ)償或折扣等多重精準(zhǔn)化定價因素，重構(gòu)商業(yè)健康險以疾病發(fā)生率為主的傳統(tǒng)定價模式，并且引入商保支付平臺，為患者用藥提供分期支付等方案。
國際知名藥企贈藥進(jìn)一步降低成本。先行區(qū)管理局通過打造保險綜合服務(wù)平臺，以全球特藥險為依托，統(tǒng)一對接、談判藥品廠商，吸引了默沙東、輝瑞、羅氏、安斯泰來等一大批全球最先進(jìn)的醫(yī)藥廠商自愿贈送新藥。目前，給予藥品慈善捐贈和贈藥政策的廠商近10家，覆蓋了特藥險大部分的藥品清單。
海南省銀保監(jiān)局局長傅平江表示，全球特藥險讓被保險人可以用上未在中國境內(nèi)上市的抗癌新藥，對醫(yī)保不報銷的其他藥品費(fèi)用進(jìn)行了補(bǔ)充保障，解決了患者“用藥難、買藥貴”的問題，實(shí)現(xiàn)了讓患者“大病不出國”。
除了購買方便且價格低廉，社保與商保報銷通道的互聯(lián)開通，讓特藥險在理賠、用藥申請等報銷服務(wù)體驗(yàn)上更加順暢，大大節(jié)約了患者報銷時間和報銷成本。
市場需求迫切，但全面推廣尚有“堵點(diǎn)”
目前，多數(shù)惠民保險對國外新特藥的使用都不提供理賠服務(wù)，市場需求迫切。
今年4月底，顧剛與海南省醫(yī)保局黨組書記、局長賈寧帶隊拜訪北京市醫(yī)保部門，探討樂城特藥險落地首都等事宜。
北京市醫(yī)保局待遇保障處處長楊菁表示，為切實(shí)解決居民醫(yī)保報銷自付部分、自費(fèi)部分和特藥費(fèi)用，結(jié)合樂城特藥政策使用合作，目前正積極指導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)加緊與國際藥品廠商對接梳理100個以上腫瘤特藥品種，下一步將加快產(chǎn)品落地和慈善捐贈，并組織國際藥品廠商開展用藥培訓(xùn)。
樂城先行區(qū)管理局副局長劉哲峰認(rèn)為，特藥險大大降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。此外，保險涵蓋的國際抗癌新藥在使用過程中，能夠取得基于臨床的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，從而加速進(jìn)入中國市場，還能在產(chǎn)品上市前有效宣傳。
先行區(qū)通過保險保障兜底，還加快加大國際藥械的引進(jìn)使用。
顧剛表示，先行區(qū)的發(fā)展目標(biāo)是成為能惠及更多患者的“希望之城”，提供高性價比醫(yī)療，而非定位于服務(wù)富人的高端醫(yī)療。作為一款普惠性質(zhì)的商業(yè)保險，樂城特藥險也將根據(jù)實(shí)際情況動態(tài)調(diào)整藥品目錄。
“目前是70種，明年可能就是80種、100種，未來會有更多國際最新藥品納入，滿足群眾需求�！鳖檮傉f。
公開資料顯示，截至目前，樂城特藥險全國參保人數(shù)已超過170萬，共接到保險理賠報案412例，處理理賠案例199例，已結(jié)理賠藥品金額76萬余元，預(yù)計2021年度藥品理賠額將超過450萬元。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療領(lǐng)域較強(qiáng)的專業(yè)性，加上宣傳普及力度欠缺，大部分群眾對于樂城特藥險并不了解，對博鰲樂城的政策優(yōu)惠也知之甚少。
與此同時，盡管可以得到全球最新的藥械，但先行區(qū)內(nèi)常駐醫(yī)療力量不足，降低了外地患者遠(yuǎn)赴海南就醫(yī)的吸引力，容易形成惡性循環(huán)：沒有病人，當(dāng)?shù)鼐土舨蛔『冕t(yī)生；患者樣本不夠，也無法為特效藥擁有真實(shí)可靠的使用數(shù)據(jù)。
業(yè)內(nèi)專家還坦言，較低的保費(fèi)、高額的理賠額度和覆蓋大批量國際創(chuàng)新藥械品類，已經(jīng)遠(yuǎn)超商業(yè)保險范疇。建立在先行先試基礎(chǔ)上的機(jī)制創(chuàng)新和多方讓利，對于繼續(xù)維持低保費(fèi)，并不斷拓展保險涵蓋的特效藥清單覆蓋面和受惠群體，長期“療效”還有待觀察。
