讓部分晚期肺癌患者生存率提高6倍，免疫治療是何原理
■王佳蕾
長期以來，肺癌一直是全球發(fā)病率、死亡率居高不下的癌種。絕大多數(shù)的肺癌患者往往早期無明顯癥狀，到發(fā)現(xiàn)時已是晚期，錯過了手術(shù)機會。近些年，隨著更多靶向藥物、免疫治療藥物的問世，晚期肺癌的總體治療效果得到了質(zhì)的提升，我們正在不斷接近“癌癥慢病化”的臨床目標。
影響肺癌治療方案的因素
說肺癌治療，首先得簡單說說影響肺癌治療方案的因素。
從病理分型上，肺癌可分為非小細胞肺癌(NSCLC)和小細胞肺癌(SCLC)。其中，非小細胞肺癌占80-85%，小細胞肺癌占15-20%。而非小細胞肺癌根據(jù)其特點和治療措施的區(qū)別，又可進一步細分為鱗狀細胞癌、腺癌和大細胞癌。簡言之，病理分型是“定性”，告訴我們是哪種肺癌。
臨床分期是根據(jù)TNM分期系統(tǒng)“打分”得來，T指原發(fā)病灶，N指區(qū)域淋巴結(jié)受累情況，M指腫瘤有沒有遠處轉(zhuǎn)移。每一種腫瘤的TNM分期系統(tǒng)各不相同，TNM分期中T、N、M確定后，就可以得出相應(yīng)的總分期，即我們時常聽到的I期、II期、III期、IV期等。所以，臨床分期是衡量患者體內(nèi)腫瘤的發(fā)展程度。
不同的肺癌患者的治療方案可能有很大區(qū)別，影響肺癌治療方案的因素主要是病理分型和臨床分期。通過免疫組化、基因檢測等方式，我們能實現(xiàn)“定性”；通過胸部CT、腹部CT、骨掃描、腦部核磁共振或最新的PET-CT，我們能實現(xiàn)肺癌的“定量”診斷。
當然，除了病理分型和臨床分期，影響肺癌治療方案的因素還有很多，比如患者的既往病史(有沒有治療禁忌)、一般身體情況(能接受的治療強度)、經(jīng)濟情況(有沒有醫(yī)保、是否能承擔這類治療費)以及患者心理狀況(治療意愿)，異地就醫(yī)便捷性等。所以，能不能手術(shù)、能不能用靶向藥、可不可以用免疫這些問題不能一概而論，必須視患者具體情況決定。
當前腫瘤免疫治療分四大類
提起免疫治療，很多人誤認為就是提高身體免疫力，免疫治療遠不是這么簡單！正常情況下，我們的免疫系統(tǒng)可以識別、并清除體內(nèi)的“異己分子”，比如腫瘤細胞。但狡猾的腫瘤細胞能采取一些手段，使人體的免疫系統(tǒng)受到抑制，從而不能正常地殺傷腫瘤細胞。
打個比方，免疫系統(tǒng)就是看家護院的大狼狗，腫瘤細胞會想方設(shè)法讓大狼狗失去看門的能力，而免疫治療就是要讓大狼狗保持活力，保持看家護院的能力。
目前，腫瘤的免疫治療分四大類：免疫檢查點抑制劑、腫瘤疫苗、細胞免疫治療以及非特異性免疫調(diào)節(jié)劑。在肺癌治療中經(jīng)常聽到的PD-1、PD-L1就是屬于免疫檢查點抑制劑。
2018年，諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予兩位免疫學家——美國的詹姆斯·艾利森和日本的本庶佑，以表彰他們在癌癥免疫治療方面作出的貢獻。100多年來，科學家們一直試圖將免疫系統(tǒng)整合到癌癥治療中，但在這兩位諾貝爾醫(yī)獎獲得者得出這些發(fā)現(xiàn)前，相關(guān)的臨床研究進展一直較為緩慢。現(xiàn)在，免疫檢查點抑制劑使癌癥治療取得了革命性突破，免疫治療的時代已經(jīng)到來。
多少患者可適用免疫治療？
患者經(jīng)常會問，既然免疫治療這么好，那么我能不能用免疫治療？
其實，與影響肺癌治療方案的因素一樣，對于能不能用免疫治療，同樣也是具體問題具體分析。免疫治療可采用的方案有很多，既有免疫單藥，也可以聯(lián)合化療、聯(lián)合靶向，或者雙免聯(lián)合。
對肺癌患者而言，免疫治療常見于晚期患者的治療方案，不過已有晚期往前線推進的趨勢。一位晚期肺癌患者，如果有突變靶點、且有可及的靶向藥，那往往是采用靶向治療的，也就是所謂的“有靶打靶”。要是沒有基因突變，那么可以考慮“化療+/-免疫”。對于PD-L1檢測強陽性(50%+)的肺癌患者晚期初治方案選擇上，甚至可以考慮免疫單藥治療。PD-L1弱陽性或陰性患者一般以聯(lián)合治療為主。
除了考慮疾病本身，在使用免疫治療時，我們還應(yīng)考慮藥物適應(yīng)癥問題、患者身體情況(肝腎功能、心功能、是否有自身免疫性疾病)等。
目前，免疫治療以靜脈注射的方式為主，一次一個小時以內(nèi)，最近也研發(fā)出了皮下注射的方式，總體而言是比較方便的。PD-1用藥周期一般為每二周或三周用藥，四周用藥乃至更長的周期也在研究探索中。
免疫治療對提高癌癥患者生存率具有積極作用。在化療時代，晚期肺癌患者五年生存率極低，僅5%左右。而已有數(shù)據(jù)顯示，部分類型的肺癌患者采用免疫治療，其五年生存率可高達31.9%，足足提高了6倍！
所謂“是藥三分毒”，免疫治療也是有不良反應(yīng)的，主要包括皮膚毒性、內(nèi)分泌毒性、胃腸毒性以及肝臟毒性等，而且可能發(fā)生在身體任何部位。不過，與靶向治療和化療相比，免疫治療不良反應(yīng)的發(fā)生概率相對較低，總體安全。而且，通過密切的檢測和及時的干預(yù)，以及現(xiàn)在多學科的強大力量，絕大部分不良反應(yīng)都能得到很好的控制，所以也不必過分擔心，更不能“因噎廢食”。
抗癌是一場持久戰(zhàn)，不僅需要合理有效的治療手段，也需要患者積極樂觀的心態(tài)。隨著醫(yī)學不斷進步，醫(yī)生現(xiàn)在手上的武器更豐富，也更先進，相信在不久的將來，肺癌能像普通的慢性病一樣，不再是讓人談之色變的健康殺手。
(作者為復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科主任、復旦大學胸部腫瘤研究所副所長)
