2022年10月10日，據(jù)海南省醫(yī)療保障局消息，海南省醫(yī)療保障局關(guān)于《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(征求意見稿)》公開征求意見的公告發(fā)布，公告稱，根據(jù)國家醫(yī)療保障制度改革要求，以及海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施實際情況，需要對海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度進行修改完善。為此海南省醫(yī)療保障局起草了《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(征求意見稿)》，現(xiàn)向社會公開征求意見。
海南省醫(yī)療保障局微信公眾號截圖
梳理發(fā)現(xiàn)，征求意見稿共有八章39條，重點是參保繳費、基金籌集與管理、待遇保障、醫(yī)療服務(wù)管理、基金監(jiān)督等，促進海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度進一步完善。意見稿擬規(guī)定，城鄉(xiāng)居民不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。已經(jīng)參加的不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，按照自愿原則保留其中一個參保險種。
海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
(征求意見稿)
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第一章 總則
第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號 )等文件精神，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條 基本原則
(一)堅持應(yīng)保盡保，覆蓋法定人群。
(二)堅持保障基本，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標(biāo)準。
(三)堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險，科學(xué)確定籌資水平，確�；鹂沙掷m(xù)。
第三條 參保居民的權(quán)利
(一)公平享有本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
(二)享有監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理和使用的權(quán)利。
(三)享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的知情權(quán)和建議權(quán)。
第四條 參保居民的義務(wù)
(一)如實填報個人身份信息，按時足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。
(二)遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。
第二章 參保繳費
第五條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)的下列人員：
(一)具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員。
(二)在本省就讀的學(xué)生。
(三)已經(jīng)取得本省居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外省戶籍非從業(yè)人員。
(四)已經(jīng)取得本省居留證，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險度覆蓋范圍的外籍人員。
(五)本省不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇且確無能力補繳的退休人員。
(六)無能力繳費的國有困難企業(yè)職工。
(七)高層次人才未就業(yè)的配偶、直系親屬和身邊服務(wù)人員。
(八)服刑人員(包括管制、緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行人員)。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費原則上每年繳費一次。集中征繳期為每年9月至12月。城鄉(xiāng)居民根據(jù)年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費相關(guān)公告，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保繳費手續(xù)。
第七條 享受資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的困難群眾，由各相關(guān)部門依據(jù)《海南省醫(yī)療救助辦法》進行審核認定，并征繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。
第八條 新生兒自出生90天內(nèi)(含90天)憑新生兒相關(guān)證明辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，自出生之日起按規(guī)定享受當(dāng)年度和次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第九條 本省戶籍的高校畢業(yè)生、退役士兵可在回到本省90天內(nèi)(含90天)憑相關(guān)證明材料在戶籍所在地辦理當(dāng)年參保手續(xù)，自參保繳費后享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十條 服刑人員在監(jiān)獄服刑期間由監(jiān)獄統(tǒng)一辦理參保手續(xù)；社區(qū)服刑人員可持本人戶口薄、社區(qū)矯正告知書或暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書等相關(guān)材料辦理參保手續(xù)；人民法院、公安機關(guān)、監(jiān)獄等部門做出判決、裁定、決定的服刑人員，自生效之日起90天(含90天)內(nèi)，憑相關(guān)材料辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，自參保繳費后按規(guī)定享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。刑滿釋放人員可在回到本省90天內(nèi)(含90天)憑相關(guān)證明材料在戶籍所在地辦理當(dāng)年度參保手續(xù)，自參保繳費后享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十一條 無法足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)基本醫(yī)療保險待遇且自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的退休人員自申請停止享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇之日起，90天內(nèi)(含90天)辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自參保繳費后享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
無能力繳費的國有困難企業(yè)職工自認定之日起，可在90天內(nèi)(含90天)辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，參保繳費后享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
參加我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險中斷繳費的，自中斷后90天內(nèi)(含90天)辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自參保繳費后按規(guī)定享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十二條 經(jīng)我省認定的高層次人才未就業(yè)的配偶、直系親屬和身邊服務(wù)人員，以及新落戶人員隨遷家屬，且在省外未參加基本醫(yī)療保險的，可在人才引進之日起90天內(nèi)(含)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，參保繳費后享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第八至十二條規(guī)定的人群，超過90天(不含90天)辦理參保繳費手續(xù)的，繳費標(biāo)準和待遇享受按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 城鄉(xiāng)居民不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。已經(jīng)參加的不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，按照自愿原則保留其中一個參保險種。
第十四條 城鄉(xiāng)居民辦理參保繳費后，因個人基本信息錯誤需變更的，到參保所在地或省內(nèi)居住地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
第三章 基金籌集與管理
第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行省級統(tǒng)籌，分級管理，做到收支兩條線，專款專用，確保基金安全。
基金由個人繳費、政府補助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。
第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由個人和政府共同負擔(dān)，全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準和財政補助標(biāo)準。
(一)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標(biāo)準和財政補助標(biāo)準，由省醫(yī)療保障行政部門會同省財政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況適時進行調(diào)整。
(二)困難人群參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，按照《海南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定予以補助，所需資金從市縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。
(三)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，除中央財政補助外，其余部分由省和市縣財政按規(guī)定比例分擔(dān)。
第十七條 城鄉(xiāng)居民繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后，因特殊情形需辦理退費的，按照我省醫(yī)療保險費退費有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 待遇保障
第十八條 城鄉(xiāng)居民在集中征繳期參保繳費后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇；大、中專在校生待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日。
第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括兩病(高血壓、糖尿病)門診用藥、普通門診、門診慢性特殊疾病和住院。
待遇標(biāo)準根據(jù)國家有關(guān)政策和我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況動態(tài)調(diào)整。
第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄。相關(guān)支付標(biāo)準由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付設(shè)年度起付標(biāo)準、最高支付標(biāo)準和個人分擔(dān)比例。
(一)年度起付標(biāo)準。一個醫(yī)保年度內(nèi)參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準為：一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級醫(yī)療機構(gòu)350元。普通門診、門診慢性特殊疾病和住院累計計算。
特困人員、孤兒、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人(未滿十八周歲)、老年人(年滿六十周歲及以上)不設(shè)起付標(biāo)準。
(二)年度最高支付標(biāo)準。參保居民基本醫(yī)療保險年度最高支付標(biāo)準為15萬元。兩病(高血壓、糖尿病)門診用藥、普通門診、門診慢性特殊疾病和住院累計計算。
年度最高支付標(biāo)準原則上以出院日期為準；對跨年度的醫(yī)療費用，以自然年度分段結(jié)算。
(三)分擔(dān)比例。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用在醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以上、最高支付標(biāo)準以下的，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保居民按規(guī)定比例分擔(dān)。
1.住院醫(yī)療費用分擔(dān)比例：一級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付65%，個人支付35%。其中使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)特色治療的，一級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付95%，個人支付5%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%，個人支付15%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%。
2.門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用根據(jù)病種不同，分擔(dān)比例按住院比例或定額支付。
3.普通門診醫(yī)療費用分擔(dān)比例按按照二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金不低于50%的報銷比例。
4.兩病(高血壓、糖尿病)門診用藥按照二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金不低于50%的報銷比例。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病、普通門診和兩病(高血壓、糖尿病)門診用藥等保障政策由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第二十二條 參保居民生育發(fā)生的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。一個醫(yī)保年度內(nèi)因生育住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險住院比例予以支付。
第二十三條 未成年參保城鄉(xiāng)居民意外傷害致死的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次性補償3萬元，且不計入最高支付限額。有下列情形的，不予支付補償金：
(一)自殺死亡的；
(二)醉酒或者吸毒死亡的；
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
(四)因其他違法犯罪行為導(dǎo)致死亡的。
第二十四條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
(四)在境外就醫(yī)的；
(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
(六)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
省人民政府可以按照國家規(guī)定對不納入基本醫(yī)療保險基金支付的范圍適時進行調(diào)整。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的，第三人確無能力支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第二十五條 建立全省城鄉(xiāng)居民大病保險制度，所需基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中列支。具體辦法由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第五章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十六條 醫(yī)療保障行政部門推動移動互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保信息化建設(shè)，實現(xiàn)參保城鄉(xiāng)居民持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、身份證等有效證件就醫(yī)實時結(jié)算。
第二十七條 醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)建立與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判機制，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算下，實行按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/病種分值(DIP)付費、按總額預(yù)付、床日付費、按人頭付費、醫(yī)療聯(lián)合體總額付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
第二十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及工作人員按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求，嚴格落實就醫(yī)相關(guān)管理規(guī)定。
第二十九條 定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)應(yīng)保證參�；颊呋蚱溆H屬的知情同意權(quán)，主動為參�；颊呋蚱溆H屬提供就醫(yī)費用結(jié)算憑證和住院日費用明細清單，以便患者或其親屬了解醫(yī)療費用具體開支情況。在使用自費項目、進口貴重藥品、大型或特殊檢查、診療項目時，應(yīng)事先告知并征得參�；颊呋蚱溆H屬同意并確認。
第三十條 發(fā)生下列情況時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保居民轉(zhuǎn)診：
(一)經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難雜癥；
(二)不具備診治、搶救條件的危重病人；
(三)缺少必備的檢查、診療項目和設(shè)施的；
(四)診斷明確，參保居民要求轉(zhuǎn)入低級別定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的。
第三十一條 參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)住院，需轉(zhuǎn)診到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。具體規(guī)程由省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
(一)參保居民到本省三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，需持參保地二級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院證明。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本省三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付比例在原報銷比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。
(二)孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術(shù)后復(fù)診、眼科、結(jié)核、傳染、精神等疾病的參�；颊�，無需辦理轉(zhuǎn)診，可直接到本省三級定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療，其醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
(三)參保居民因病情需要轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，由原收治的定點醫(yī)療機構(gòu)(省本級、海口市、三亞市、儋州市限三級；其他市縣限二級及以上)提出申請并經(jīng)參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案，其醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
未經(jīng)參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案，自行到省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的或出院結(jié)算后補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，按醫(yī)保規(guī)定報銷，不降低報銷比例。不辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，在原報銷比例基礎(chǔ)上降低20個百分點。
我省在校大、中專學(xué)生在法定假期內(nèi)回原籍，在原籍城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，不降低報銷比例。
就醫(yī)地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按規(guī)定實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參�；颊呦刃袎|付再回參保所在地按規(guī)定報銷。
第三十二條 所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，社區(qū)、�？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便參保居民就醫(yī)的原則，依據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法等相關(guān)規(guī)定，與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，實行動態(tài)管理，并向社會公布。
第三十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)不得違反本辦法規(guī)定拒絕為參保居民提供醫(yī)藥服務(wù)，不得要求參保人支付應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費用，也不得違背參保人真實意愿提供基本醫(yī)�；鹬Ц斗秶酝獾淖再M藥品、診療服務(wù)。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反前款規(guī)定的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)予以糾正；定點醫(yī)藥機構(gòu)違反前款規(guī)定的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算費用，用以補償參保人已自付的醫(yī)藥費。
第三十四條 醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執(zhí)行基本醫(yī)保規(guī)定的情況；有權(quán)在支付醫(yī)療費用前審驗醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時衛(wèi)健、藥品監(jiān)管等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。
定點醫(yī)藥機構(gòu)和其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實提供醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
第六章 基金監(jiān)督
第三十五條 各級醫(yī)療保障行政部門依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進行監(jiān)督。建立第三方監(jiān)督機制。將醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、相關(guān)工作人員，以及參保人員納入醫(yī)保信用體系管理。
第三十六條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)海南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查和考核，并將考核結(jié)果與年度清算掛勾。
第七章 法律責(zé)任
第三十七條 各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險征收機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員、參保人員違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)《社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定予以處理。
第八章 附則
第三十八條 本辦法具體適用問題由省醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。
第三十九條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期5年。2019年11月18日印發(fā)的《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保暫行辦法》(瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號)同時廢止。
