新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報記者譚琦

　　為深化拓展“查堵點、破難題、促發(fā)展”活動，扎實開展好能力提升建設年活動，結合“我為群眾辦實事”實踐活動，即日起，海南日報報業(yè)集團、海南廣播電視總臺、海南省融媒體中心(新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報)聯(lián)合海南省社會保險服務中心(醫(yī)療保險服務中心)推出“關于社保那些事·你問我答”專欄，解答群眾遇到的社保醫(yī)保難題，解讀社保醫(yī)保相關政策。

　　我們針對近期征集到的一批社保醫(yī)保問題，邀請相關業(yè)務負責人進行解答。

　　問：參加職工醫(yī)療保險，因病住院可以享受的報銷標準是怎么樣的？

　　答：按我省現(xiàn)行的醫(yī)保政策，參保人員住院享受的起付線、報銷比例，支付限額分別如下：

　　(一)起付標準

　　2023年2月1日起，個人自付的起付線，二級及以下醫(yī)院調低了，三級醫(yī)院保持不變。

　　(二)統(tǒng)籌報銷比例

　　符合條件足額享受待遇的參保人在起付線以上、最高支付限額以下的合規(guī)醫(yī)療費用分擔比例，在職參保人員與退休人員有所區(qū)別：

　　需要注意的是：①退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到男滿30年、女滿25年的，每減少一年，住院統(tǒng)籌基金支付比例降低3個百分點；②在定點醫(yī)療機構住院已經開通聯(lián)網(wǎng)直接結算功能，參保人出院時只需支付應當由個人負擔的費用。

　　(三)年度最高支付限額

　　一個自然年度內，參保人住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為26萬元。

　　如果參保人在一個自然年度內還發(fā)生了其他統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的就醫(yī)情況，如普通門診、門診慢性特殊疾病，這些費用的與住院一起，都包含在26萬元的年度最高支付限額里了。

　　問：職工醫(yī)療保險普通門診的報銷標準如何規(guī)定？

　　答：2022年1月1日起，職工基本醫(yī)療保險普通門診也可以享受統(tǒng)籌報銷待遇了。目前具體的報銷標準是這樣：

　　(一)年度起付標準

　　定點醫(yī)療機構級別不同，起付標準也不同。普通門診年度起付標準與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

　　(二)報銷比例和最高支付限額

　　參保人員發(fā)生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔；普通門診的最高支付限額與門慢特、住院合并計算(最高26萬元)。

　　退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3個百分點。

　　問：門診慢性特殊疾病的報銷標準如何規(guī)定？

　　答：我省醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病分為52種，這些疾病病種一部分是確定(月/季/次)定額、再按住院比例報銷的(如高血壓、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎等)，還有一部分是不設定額、直接按住院報銷比例報銷的【如慢性腎功能衰竭血液透析(血液灌流)、腹膜透析門診治療】。門診慢性特殊疾病的起付線、支付限額與住院、普通門診一起累計計算，年度起付線、最高支付限額、統(tǒng)籌基金支付比例的標準與住院是一樣的。

　　問：年度內個人醫(yī)療費用超過一定金額，還有大額醫(yī)療費用補助，是怎么補助的呢？

　　答：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診慢性特殊疾病發(fā)、普通門診醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，個人單次或累計支付超過6000元以上部分，及基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付超出年度最高限額以上部分，對個人自付給予補助。自付費用實行一個自然年度內“累計計算、分段補助、按次結算”。大額補助從個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過6000元就開始補，補助金額最高為30萬元。

　　分段補助的標準是這樣的：

　　大額醫(yī)療費用補助最高支付標準30萬，同樣也包含的住院、門診慢性特殊疾病和普通門診。

　　職工大額醫(yī)療費用補助辦法從2021年1月1日起施行，從此，基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額達到56萬元。