海南日報全媒體記者吳心怡
日前，31歲的儋州市民吳女士因身體不適到海南西部中心醫(yī)院治療，接受了手術(shù)并住院4天。出院時她的賬單顯示，治療總費用為8957.57元，其中自費支付約3000元。她不知道的是，與此前接受同類手術(shù)的患者相比，她的總花費降低了2000多元，相應(yīng)地自費部分也減少了。
這種變化得益于近年來儋州持續(xù)創(chuàng)新推進DRG醫(yī)保付費改革，對于患者來說，最明顯的感受就是住院總費用降低、自付費用降低和住院時間減少。
如今在儋州，醫(yī)保對參保人員在醫(yī)院住院看病產(chǎn)生的醫(yī)療費用與醫(yī)院結(jié)算，不再按照傳統(tǒng)的“按項目付費”方式支付，而是有了“打包一口價”新的支付方式。改革實施以來，醫(yī)保對醫(yī)院支付更加精細合理，“醫(yī)、保、患”三方共贏局面初步實現(xiàn)。
患者減負：費用降低，住院時間減少
DRG是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。形象來說，就是給疾病“分班”并根據(jù)不同班級“因材施教”，醫(yī)保局對于同一個班的成員發(fā)放相同的“助學(xué)金”，把一個病組所需要的各種費用加在一起“打包付費”。
“打包付費”，是將什么打包？又為何需要打包？
患者住院期間，檢驗檢查、藥物、醫(yī)療耗材等都是開銷，在傳統(tǒng)的支付方式里，這些費用都由患者和醫(yī)保支付——醫(yī)院使用了多少錢，醫(yī)保按比例報銷后，剩下的就由患者自費支付。“如果醫(yī)院存在‘大處方’‘大檢查’等過度醫(yī)療行為，就會增添患者費用負擔(dān)和醫(yī)保支出�！辟僦菔嗅t(yī)保局醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理科負責(zé)人陳錦昊介紹。
DRG支付方式則改變了這種醫(yī)院“點菜”的情況，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)�；稹熬珳�(zhǔn)付費”——在參保患者住院過程中，無論做多少檢查、用多少藥，醫(yī)�；鹣蜥t(yī)院支付該疾病所在分組的醫(yī)療費用不變。假如A醫(yī)院和B醫(yī)院同為三甲醫(yī)院，在治療同一疾病時，A醫(yī)院用8000元，B醫(yī)院只用6000元，而醫(yī)保向這個分組撥付7000元，A醫(yī)院就會虧損，B醫(yī)院就有結(jié)余。
“虧損的費用由醫(yī)院自己承擔(dān)，結(jié)余的費用醫(yī)院可以留用。”陳錦昊說，這種方式可以倒逼醫(yī)院控制成本、提質(zhì)增效，用最精準(zhǔn)的操作和藥品治療�！耙郧皞�別醫(yī)生在開藥時可能會加上一些可開可不開的藥品，現(xiàn)在這種情況少了，同時醫(yī)生會優(yōu)先選擇國家集采藥品，這樣一來費用就減少了，患者自費負擔(dān)也相應(yīng)變小�！�
DRG付費改革實施以來，儋州市醫(yī)保局不斷加強對DRG付費模式下異常醫(yī)療行為及重點指標(biāo)的監(jiān)測，并將異常醫(yī)療行為和異常指標(biāo)，特別是多項指標(biāo)異常的定點醫(yī)療機構(gòu)列入重點監(jiān)控名單。
精細管理：完善政策配套，支持醫(yī)院發(fā)展
“該患者病情較重，醫(yī)療費用較高，實屬該人員所患疾病治療所需的醫(yī)療資源消耗，申請追加及核定該病例點數(shù)�！苯�，海南西部中心醫(yī)院醫(yī)保辦副主任黃文穎正在填寫“特病單議”病例申請，黃文穎介紹，這位麥先生因肝硬化入院，在治療時病情多次反復(fù)，被列為高倍率病例。
“高倍率病例，又可稱為費用極高病例，指的是病人實際住院費用高于本DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的一些病例，比如一些危重癥患者需要上呼吸機等設(shè)備，費用就容易超標(biāo)�！秉S文穎說。
按照DRG付費模式，超支的部分需要醫(yī)院自己承擔(dān)，這類病人救不救、怎么救，成了DRG試點進程中一個困擾醫(yī)生的難題�！皞�別醫(yī)院有些醫(yī)生可能會要患者中途出院，因為他們覺得患者再住下去費用就要超標(biāo)了�！辟僦菔嗅t(yī)療保障局負責(zé)人說。
“超出支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)保局在制定付費政策時其實是開了口子的。具體來說，對高倍率病例，我們醫(yī)院可以向醫(yī)保提出申訴，申請追加醫(yī)保費用�！秉S文穎介紹。
這種做法就是“特病單議”。儋州市醫(yī)保部門每季度組織專家開展DRG付費特病單議評審工作，對醫(yī)院提出申請的高倍率病例，就其治療和費用的規(guī)范性、合規(guī)性、合理性作出科學(xué)判定。對評審確認不存在“問題”的病例，按規(guī)定給予追加一定點數(shù)，補償醫(yī)院出現(xiàn)的“支付虧損”。
今年5月，儋州市醫(yī)保局在充分聽取醫(yī)院有關(guān)意見建議基礎(chǔ)上，制定印發(fā)相關(guān)規(guī)定，對DRG付費中高倍率病例在通過特病單議第一次追加醫(yī)保點數(shù)后仍出現(xiàn)支付虧損而且確是重癥治療費用較大引起的病例進行補充支付，支持醫(yī)院做好重癥患者救治。
在改革推進過程中，儋州市還建立了DRG付費新技術(shù)新藥使用的除外機制，進一步加強了精神類疾病付費結(jié)算管理，完善政策配套，提升改革精細化管理。
“政策越來越給力，讓醫(yī)療機構(gòu)不斷放下負擔(dān)，我們在醫(yī)院內(nèi)部也做好宣傳，將救治患者擺在第一位�！秉S文穎說，DRG付費改革對于醫(yī)院來說是一項很好的管理工具，能夠引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范診療行為、重視臨床路徑管理。
服務(wù)提質(zhì)：病案編碼準(zhǔn)確，管理水平提高
“手術(shù)名稱寫得不準(zhǔn)確，會影響醫(yī)�；饟芨叮闊┠僦匦绿顚�。”7月16日，儋州市中醫(yī)醫(yī)院病案室負責(zé)人俞嘉雯正在對當(dāng)天的病案進行編碼，她發(fā)現(xiàn)一個病案將“直腸乙狀結(jié)腸鏡下直腸活組織檢查”寫成了“電子結(jié)腸鏡檢查”。
醫(yī)院里，病案編碼員是“鮮為人知”的存在，然而在DRG付費改革的進程中，他們卻是醫(yī)院和醫(yī)保之間的一座“橋梁”。
“這個病案中，醫(yī)生下的診斷是混合痔，我要做的工作就是根據(jù)國際疾病分類的規(guī)則，將醫(yī)生的診斷‘翻譯’成疾病編碼I84.201，這個編碼是DRG分組的基礎(chǔ)�！庇峒析┱f，各個病組對應(yīng)的醫(yī)保撥付費用不同，因此病案填寫和“翻譯”準(zhǔn)確至關(guān)重要。
“以常見的高血壓為例，有數(shù)十種細分類別，在DRG付費方式里，不同細分病例的醫(yī)保撥付金額是不一樣的，如果編碼錯誤，就有可能造成醫(yī)院的損失，或者在醫(yī)保局檢查時被作為‘問題病案’。”俞嘉雯說，病案編碼員既是“翻譯官”，還是“質(zhì)檢員”，編碼員在分析病案時，可以輔助醫(yī)生核對主要診斷選擇是否正確、其他診斷是否有遺漏。
正因如此，病案編碼員需要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，不僅要將編碼規(guī)則爛熟于心，還要對臨床知識有所掌握。改革初期，儋州非常缺乏這樣的人才。
“儋州的基礎(chǔ)建設(shè)相對薄弱，醫(yī)保和醫(yī)院系統(tǒng)熟悉付費改革的專業(yè)人才偏少，那我們就積極組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。”儋州市醫(yī)療保障局負責(zé)人介紹，截至目前，儋州共有37名臨床醫(yī)師(或具有醫(yī)學(xué)背景的其他衛(wèi)技人員)取得了病案編碼培訓(xùn)合格證書，儋州實現(xiàn)病案編碼員從無到有、從少到多的突破，病案管理水平明顯提高。
“前段時間我們還組織病案專項培訓(xùn)，由病案編碼員到各科室針對性指導(dǎo)醫(yī)生準(zhǔn)確填寫病案，讓各個環(huán)節(jié)更加規(guī)范�！秉S文穎說。
此外，儋州多次組織醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負責(zé)人前往浙江、江蘇、四川等地學(xué)習(xí)該地先進工作經(jīng)驗，如借鑒四川眉山市和江蘇無錫市做法，結(jié)合本地實際制定了《中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費辦法》等。
原標(biāo)題：
儋州創(chuàng)新推進DRG醫(yī)保支付方式改革，讓“醫(yī)、保、患”三方共贏
“打包付費”，患者減負服務(wù)升值
