新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報記者王洪旭 實習生高忠航
日前,海南省醫(yī)療保障局發(fā)布《海南省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》),進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理,規(guī)范醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師醫(yī)藥服務行為,促進醫(yī)療保障基金合理使用,維護醫(yī)療保障基金安全。該《辦法》自2023年1月1日起施行。
對全省協(xié)議醫(yī)師進行管理
該《辦法》所稱協(xié)議醫(yī)師,是指具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(包括助理醫(yī)師)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)(專長)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,在定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè),通過登記備案取得醫(yī)保醫(yī)師代碼,簽訂服務協(xié)議的醫(yī)務人員。
《辦法》規(guī)定,省級醫(yī)療保障行政部門負責制定協(xié)議醫(yī)師管理制度,對全省協(xié)議醫(yī)師管理進行監(jiān)督。各市縣醫(yī)療保障行政部門負責對轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)師管理進行監(jiān)督。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責指導各市縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展協(xié)議醫(yī)師管理、建設(shè)全省協(xié)議醫(yī)師檔案信息庫、制定全省統(tǒng)一的服務協(xié)議、匯總?cè)f(xié)議醫(yī)師管理情況等。各市縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)師管理。
定點醫(yī)療機構(gòu)建立內(nèi)部協(xié)議醫(yī)師管理制度并組織實施;在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的委托下,與在其執(zhí)業(yè)的醫(yī)師簽訂服務協(xié)議;通過醫(yī)保業(yè)務編碼標準動態(tài)維護平臺對協(xié)議醫(yī)師進行動態(tài)維護;定期或不定期(每年至少一次)組織基本醫(yī)療保險、大病保險、生育保險政策培訓;發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)師有違法違規(guī)行為的,及時上報所在地醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)。
按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務
《辦法》規(guī)定,協(xié)議醫(yī)師應具備下列條件:取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(包括助理醫(yī)師)、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)(專長)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,在定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè),按規(guī)定登記備案取得醫(yī)保醫(yī)師代碼;熟悉基本醫(yī)療保險、大病保險、生育保險政策,熟練掌握基本醫(yī)療保險、大病保險、生育保險用藥、診療項目、服務設(shè)施范圍和待遇支付標準等規(guī)定;近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有重大違法違規(guī)行為;新錄用的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(包括助理醫(yī)師)、鄉(xiāng)村醫(yī)生、中醫(yī)(專長)醫(yī)師,需參加定點醫(yī)療機構(gòu)組織的基本醫(yī)療保險、大病保險、生育保險政策培訓,并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部考核合格。村衛(wèi)生室由所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一組織培訓及考核。
此外,協(xié)議醫(yī)師應自覺遵守基本醫(yī)療保險、大病保險、生育保險政策規(guī)定,履行服務協(xié)議,自愿接受各級醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理;核驗參保人員的醫(yī)保電子憑證等醫(yī)療保障憑證,確保人證相符,認真書寫門診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄,確保醫(yī)療記錄清晰、規(guī)范、完整;按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務。
協(xié)議醫(yī)師實行登記備案制度
對于符合條件的醫(yī)師,所在定點醫(yī)療機構(gòu)應通過醫(yī)保業(yè)務編碼標準動態(tài)維護平臺錄入醫(yī)師信息,包括姓名、證件號碼、執(zhí)業(yè)定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號、醫(yī)師資格證書編碼、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)級別、執(zhí)業(yè)范圍等,進行登記備案,取得醫(yī)保醫(yī)師代碼。
協(xié)議醫(yī)師信息變更、離職、退休、返聘等,所在定點醫(yī)療機構(gòu)應及時通過醫(yī)保業(yè)務編碼標準動態(tài)維護平臺進行動態(tài)維護。
經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,其所在的主要執(zhí)業(yè)定點醫(yī)療機構(gòu)和多點執(zhí)業(yè)定點醫(yī)療機構(gòu)應分別進行登記備案。
協(xié)議醫(yī)師具有醫(yī)保支付資格,為醫(yī)療保障參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務所發(fā)生的費用,按照醫(yī)保規(guī)定結(jié)算。未簽訂協(xié)議或已被中止、解除服務協(xié)議的醫(yī)師提供的醫(yī)藥服務不得納入醫(yī)保結(jié)算。
推諉、拒診參保人員將被記分
其中,協(xié)議醫(yī)師有下列情形之一的,每次記1分:推諉、拒診參保人員;除急診、搶救等特殊情形外,未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務;未按照規(guī)定核驗醫(yī)療保障憑證,為違規(guī)使用醫(yī)療保障憑證就醫(yī)或者購藥的個人,進行醫(yī)療保障費用結(jié)算;門診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄不清晰、不規(guī)范、不完整。
該《辦法》規(guī)定,協(xié)議醫(yī)師一個記分周期內(nèi)累計記分6-7分,由所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)中止服務協(xié)議3個月;一個記分周期內(nèi)累計記分8-11分,中止服務協(xié)議6個月;一個記分周期內(nèi)累計記分12分及以上,中止服務協(xié)議12個月。